De rechtstaat, de gezondheidszorg en veranderen als spel

Ferdinand Grapperhaus, Rafels aan de rechtsstaat, Prometheus, Amsterdam, 2017.

Ferdinand Grapperhaus mijmert na een wereld reis over het perspectief van de rechtstaat in Nederland. Negen hoofdstukken als vlugschrift en dus niet wetenschappelijk verantwoord over rechteloosheid(1), de wetten, typisch Nederlands, de opkomst van de gelijkheid in Nederland, de Verschillen in Nederland: een ongelijkheidsinventarisatie (bijna 50 pagina’s), vrijheid boven gelijkheid, de werkelijke ontwrichting, de instant karmasamenleving en de digitale kloof en een vernieuwde samenleving(9). Het boek is mede gebaseerd op zijn columns in het financieel dagblad en de literatuurlijst moet op zijn site gevonden worden.

Net terug van de reis herinnert Grapperhaus zich beter waar hij niet naar terug wil dan waar het liefste naar terug wil. De onaangenaamheid van Calcutta, Kolkata en de rechteloosheid van de lagere kasten maakte de vraag los hoe het met de ongelijkheid in Nederland gesteld is en een kritisch zelfonderzoek onvermijdelijk. Rechtvaardige wetten en een goede toepassing ervan zijn onontbeerlijk. Typisch Nederlands is de uitwerking van universele waarden en cultuurrelativering. Advies: Erken de wetten en krijg gelijke kansen. Invoering van de Algemene Bijstandswet was de start van de vormgeving van het gelijkheidsdenken. Vele andere initiatieven volgen. Verschillen kunnen niettemin betekenisloos zijn. De context maakt pas welke betekenis ze krijgen en of ongelijkheid het gevolg is.

Inkomensverschillen lijken steeds meer een negatieve invloed op de samenleving te hebben. Oudere generaties hebben het beter dan jongere. Verschillen in opleiding worden relevanter als kansen niet meer gelijk zijn en middellaag werk verdwijnt. Ras, religie, etniciteit, seksuele geaardheid, en man vrouw verhoudingen worden besproken en spelen een grotere rol dan in het verleden. Het adagium van Voltaire – ook al verafschuw ik uw mening, ik zal het uiten daarvan met mijn leven verdedigen- wordt een tamelijk loos gebaar bij religies die onder het mom van prediking of evangelie het principe uitdragen dat de verdraagzame ander het leven niet verdient. De overheid heeft de opdracht daarbij krachtig op te treden. Populistisch gedachtengoed schiet inmiddels wortel bij de groeiende onderklasse en bij hen die hun kansen zien afnemen.

Vrijheid is het recht te doen wat is toegestaan, aldus Montesquieu. De grenzen aan die vrijheid is in het “vrije westen” geërodeerd.De maatschappelijke discipline erodeert en men raakt het besef kwijt wat wetten en regels eigenlijk als doel en betekenis hebben. Vrijheid overvleugelde de gelijkheid. Als het om de EU gaat worden wetten inmiddels aan de kaak gesteld. Het veel gehoorde argument is dat vrijheid geen correctiemechanisme toelaat. Dat het juist het omgekeerde is wordt niet meer gezien. Het is een weerspiegeling van het principe van de “fragiele state”. Een rechtvaardige samenleving vereist evenwicht tussen vrijheid, gelijkheid en broederschap, ten koste van ontwrichting. Planloos populisme is het gevolg van het wegvallen van gemeenschapszin. Gemeenschapszin die met de digitale technologie verder ondermijnd wordt. Grapperhaus sluit af met een aantal adviezen om de rafels aan de rechtstaat aan te pakken en te werken aan een rechtvaardige samenleving. Al met al een boeiend goed leesbaar perspectief op de ontwikkelingen in de Nederlandse samenleving met duidelijke adviezen over wat er moet gebeuren om deze weer op de rit te krijgen.

Adjiedj Bakas, Ziel in de zorg, Hoe technologische revoluties en nieuw burgerschap leiden tot een vernieuwde zorgbranche, 2017.

Met zo’n € 64,6 miljard is de gezondheidszorg goed voor zo’n 28,5 procent van de uitgavenkant van ons nationale huishoud-boekje 2016. Volgens Rick van der Ploeg en Willem Vermeend kost zorg iemand met een modaal inkomen nu ongeveer een kwart van zijn inkomen. Dit kan volgens hen in 2040 zijn opgelopen tot tussen de 30 en 45 procent. Met dat soort percentages zal de anonieme solidariteit niet standhouden. Mensen kiezen dan voor beleg op hun brood en een studie voor de kinderen, in plaats van bij te dragen aan de zorgkosten van een wildvreemde. Zowel technology push als market pull zorgen voor de innovatie die deze sector nodig heeft. De veranderingen zijn groot en de overheid zal in haar rol mee moeten.

Mark Britnell, voorzitter van KPMG’s global health practice en auteur van het boek In Search of the Perfect Health System, onderzocht het merendeel van de zorgstelsels op aarde en concludeerde dat er geen perfect stelsel te vinden is. Wanneer er een perfect zorgstelsel zou zijn, dan zou het volgens Britnell de volgende componenten bevatten; De waarden en universele gezondheidszorg uit het Verenigd Koninkrijk, eerstelijnszorg uit Israël, mantelzorg & vrijwilligerswerk uit Brazilië, geestelijke gezondheidszorg uit Australië, preventie & gezondheidsbevordering uit Scandinavië, patient & community empowerment uit delen van Afrika research & development uit de VS, innovatie, flair en snelheid uit India, ICT uit Singapore, keuzevrijheid uit Frankrijk financiering uit Zwitserland, ouderenzorg in Japan.

Journalist Syp Wynia schrijft: “De marktwerking in de gezondheidszorg is geen kwestie van onderling concurrerende 

zorgverzekeraars gebleken. Het is eerder een kwestie van verzekeraars tegen aanbieders. En hun onderlinge belangenmarkt, die speelt zich af op het Binnenhof. De enige echte markt in de zorg is een belangenmarkt.” 

Porter (bedenker Value Based Health Care: VBHC) betoogt dat een groot deel van de oplopende kosten valt te verklaren uit het feit dat zorginstellingen niet weten hoe ze hun kosten moeten berekenen. Ze verwarren ‘kosten’ met ‘hoeveel ze betaald krijgen’. Ze berekenen kosten per afdeling en niet rond het hele zorgtraject dat een patiënt doorloopt. Om deze reden hebben maatregelen om de kosten naar beneden te brengen tot op heden gefaald. Het moet komen van een andere manier van kijken en een andere inrichting. Gelukkig stappen we al steeds meer af van het traditionele beeld van zorg in de eerste lijn en zorg in de tweede lijn; die werelden gaan in de toekomst meer in elkaar overlopen waardoor de zorg terechtkomt waar die hoort.

De solidariteit komt bij stijgende kosten onder druk. Het toezicht ontwikkelt zich naar het oordeel van Bakas op basis van principes en met minder regeldruk. Bottum-up initiatieven komen van burgers zorgverleners en ondernemers. Themagerichte zorg heeft de toekomst. Nieuwe coalities en transparantie zullen hun weg vinden. Gezondheid wordt nu nog gedefinieerd rond niet ziek zijn meer wordt het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven. Zes pijlers als lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven, sociaal-maatschappelijk participeren en dagelijks functioneren vormen de kern van het denken. Met veel meer eigen verantwoordelijkheid dan nu en de-institutionalisering en kleinschaligheid van de zorg. VBHC komt centraal te staan. Preventie van b.v. welvaartsziekten vormt een van de vele uitdagingen waar we voor komen te staan, met de-medicalisering en voedsel als medicijn. Nieuwe technologieën en deugdelijke informatie-uitwisseling zorgen voor krachtige instrumenten om de patiënt daadwerkelijk centraal te zetten in zijn ziekteproces.

Dit mooie boek biedt veel inzicht in de ontwikkelingen die plaats vinden. Laat en passant de economische effecten zien en roept regelmatig de vraag op wat dit voor de overheid gaat betekenen. Voor antwoorden moet u zelf aan het werk. Of het moet Bakas zijn advies zijn een minister van voedsel en gezondheidszorg aan te stellen. Voor bestuurders, managers en controllers biedt het boek een overvloed aan interessante perspectieven op de ontwikkelingen in de gezondheidszorg.

Jaap Boonstra (25 auteurs onder redactie van), Veranderen van maatschappelijke organisaties, praktische concepten en inspirerende praktijk verhalen, Business contact, Amsterdam Antwerpen, 2017.

Jaap Boonstra levert met zijn mede-auteur met dit boek in drie delen een boeiend perspectief op veranderen bij maatschappelijke organisaties. Doordat hij duidelijk een strakke regie op het schrijf en ordeningsproces heeft gehad is het een samenhangend goed leesbaar en verantwoord boek geworden en daarmee een uitzondering in zijn soort, waar het vaak om verzamel werken zonder samenhang gaat, bij zoveel (mede) auteurs. 

In de eerste zes hoofdstukken, die hij telkens samen met een andere auteur schreef, wordt een theoretisch kader geboden rond het speelveld (Mark van Twist), het belangenspel (Yvonne Burger), de spelpatronen (Rob van Es), de vormgeving (Hans de Bruijn), het context maken (Hans Vermaak)en impact hebben (Hans Vermaak). Daarna volgen acht hoofdstukken van diverse andere auteurs over een GGZ organisatie, de sociale huisvesting, een ziekenhuis, onderwijs, de Nederlandse brandweer, het agentschap Telecom, de jeugdhulp, en tot slot een GGD. Allemaal boeiende en uitdagende omgevingen waar verandering noodzakelijk maar niet gemakkelijk was. Boonstra sluit zijn boek af met twee  hoofdstukken over “het spelmodel”, waarbij veranderen begint bij stilstaan en context maken. Gevolgd door veranderen door samenspel en impact hebben en een nawoord. Het veranderen van maatschappelijke organisaties is nooit af. Het blijft een doorgaand spel van veranderen, conceptualiseren en vernieuwen.

De eerste zes hoofdstukken sluiten telkens af met een toegankelijke samenvatting en een literatuurlijst. Maatschappelijke organisaties balanceren tussen stabiliteit en vernieuwing. Rechtszekerheid, rechtsgelijkheid en rechtvaardigheid zijn minstens even relevant als doelgerichtheid, doeltreffendheid, en doelmatigheid. Een heldere visie op de toekomstige betekenis van de organisatie voorwaarde voor ontwikkeling. Macht en invloed dien je in maatschappelijke organisaties vervolgens goed te onderkennen. Spanningen zitten vooral in verschillen tussen professionele werkculturen, conflicterende waarden, ingesloten omgangsvormen, onbespreekbare verhoudingen en gestolde probleemdefinities. Om beweging te genereren is verkenning van het veld de eerste stap gevolgd het delen van de analyse en ruimte te bieden om mee gedenken over oplossingen. Herken het spel dat gespeeld wordt. Besef dat het duiden van de dynamiek niet waardevrij is en bij moet dragen aan de vernieuwing. Respect, betrouwbaarheid en waarachtig acteren met valide informatie is essentieel. Herken het benodigde paradigma van organiseren; klassiek, proces en klantgericht, of netwerk organiseren. Kies voor een spelidee, creëer context en organiseer impact door een goede balans tussen een top down en bottum up aanpak, spelverdeling en spelbeleving. 

Het derde deel beschrijft het uit de voorgaande hoofdstukken opgetelde idee van het spelmodel. Hoe betreedt je het speelveld, hoe creëer je speelruimte, breng je de spelers in kaart, verbeeld je de spelambitie, doorgrond je de spelpatronen en maak je context? Veranderen vergt samenspel en impact organiseren. Beredeneer en concretiseer het spelidee, zorg voor een goede spelverdeling en breng spelvormen in, zorg dat de spelbeleving ervaren kan worden met oog voor de boven en onderstroom rond urgentie en verlangen. Impact hebben vraagt initiatief en van waarde zijn, omgevingsbewust en bewuste medespeler. Voor de bestuurders, managers en controllers in maatschappelijke organisaties een uitnodigend boek.